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医保农合
点击数:19679 文章作者: 文章来源:  发布时间:2015-6-15 16:00:09  更新时间: 2015-6-15 16:00:09

 

2015年医保病人住院须知

尊敬的医保病友,欢迎您来我院就医,“以病人为中心,全心全意为您服务”是我们的服务宗旨,我们将竭尽全力,为您提供合理、便捷、优质、高效的服务。为了保证您的顺利就医,敬请了解以下内容:

一、根据医保政策规定,医保病人须实名就医,办理住院手续时,请根据您的参保险种携带以下证件办理:

1、城职医保:您须携带身份证、《医保手册.》、医保IC卡到所在科室护理站确认身份,《医保手册》交护理站保管,以备核查,医保IC卡交住院缴费窗口以进医保联网结算系统。异地医保病人还需医保所属地《转诊转治审批表》交住院缴费窗口进医保联网结算系统。

2、老干、城居医保:您须携带身份证(小儿户口本)、《医保手册》到所在科室护理站确认身份,《医保手册》交护理站保管,身份证复印件及医保手册复印件交住院缴费窗口以进医保联网结算系统。

3、新农合医保:您须携带身份证、《农合证》到所在科室护理站确认身份,身份证复印件及《农合证》复印件交护理站随病历存档备查,凭身份证、《农合证》到住院缴费窗口以进农合联网结算系统。

4、工伤医保:协议单位工伤病友您须携带身份证、单位介绍信到医保科工伤服务窗口确认身份备案,非协议单位工伤病友先自费住院按工伤病人管理,待《工伤认定书》下达后单位需要挂账再按工伤挂账办理。

二、医保卡或《医保手册》、《农合证》只限本人使用,不得转借他人,如发现弄虚作假、冒名顶替者,当次医疗费自理并按有关规定处罚。如入院时未带以上证件需二个工作日内补齐并补办相关手续。如因自身原因未出示医保卡及相关证件的医院无法为其办理联网结算手续,视自动放弃本次医保待遇,发生的费用不能报销。

三、您住院时按规定缴纳住院押金2000元,以后根据病情及费用续交押金,出院结账时按医保规定结算,多退少补。新农合病人须全额缴费结账后再到医保窗口报账。

四、您住院期间须遵守医保各项规定,必须在院在床。严禁挂床住院,一经查实,医疗费用自行承担。如住院期间使用自费药品或自付比例>30%(含)的诊疗项目,医生应告知您并请您签字同意,若未告知,您可拒付该项目。

五、无第三方责任的意外伤害住院者,须三个工作日内填写《意外伤害申请审批表》并携带门诊病历及入院记录到医院医保科申请备案后交市医保处审批,审批同意后方可纳入医保联网结算。打架斗殴、酗酒、自残自杀、交通事故、集体食物中毒、吸毒、工伤、职业病等或有第三方责任人者不属医保报销范畴。

六、您住院期间医生根据您的病情及医保政策为您对症施治,不得向医生提违反医保政策的不合理需求,不可带治疗出院,出院只限带口服药,急性病3天量,慢性病7天量,最长不超过15天量。

城职医保待遇结算方法

医保年度计算:每年4月1日至第二年3月31日

个人支付=起付费+政策自付+比例自付

起付费(门槛费):每年1300元分两次交,第一次800元,第二次500元

政策自付=费用总清单的自付部分(以医保结算系统的清单为准)

比例自付=(总费用-起付费-政策自付)×分段比例

分段比例

基本医疗段:0—10万元,在职10%,退休6%;

大病医疗段:10万—30万元(1年度累加),在职(退休)6%;

基本医疗最高统筹支付10万元,大病医疗最高统筹支付30万元,大病医疗保险统筹须缴纳大病保险费。

城居医保待遇结算方法

医保年度计算:自然年度,每年的1月1日至12月31日(新农合、老干、工伤医保均为自然年度结算)

个人支付=起付费+政策自付+比例自付

起付费(门槛费):每年600元,首次住院交。医保报账比例70%,个人自付比例30%。

政策自付=费用总清单的自付部分(以医保结算系统的清单为准)

比例自付=(总费用-起付费-政策自付)×30%

基本医疗最高统筹支付10万元

  

 

 

关于调整郴州市城镇(城乡)基本医疗保险有关政策的通知

各县市区人力资源和社会保障局、财政局、各有关单位:

  根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》(湘人社发〔2014〕8号)精神,为完善我市基本医疗保险政策,促进基本医疗保险制度可持续发展,建立基本医疗住院费用支付标准向基层医疗机构倾斜的差别支付机制,促进医疗资源充分利用,降低大病患者负担,规范转外就医管理,结合我市城镇(城乡)基本医疗保险基金运行的实际情况,经研究,决定对我市城镇(城乡)基本医疗保险相关政策进行调整。

  一、调整城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准

  在一个医保结算年度内,各级医疗机构第一次住院统筹基金起付标准分别调整为:三级医院由原来的800元调整为1600元(中医医院800元);二级医院由原来的600元调整为800元(中医医院500元);一级医院由原来的400元调整为500元(中医医院300元)。

  在一个医保结算年度内第二次住院统筹基金起付标准为:三级医院800元(中医医院400元),二级医院500元(中医医院300元),一级医院400元(中医医院200元)。

  二、调整城镇职工基本医疗保险住院分段自负比例

  (一)取消统筹基金起付标准以上到最高支付限额以下的分段个人自负比例,调整为一个段。即:三级医院在职职工15%,退休人员10%;二级医院在职职工10%,退休人员6%;一级医院在职职工7%,退休人员4%。

  (二)基本医疗最高支付限额到大病互助医疗最高支付限额自付比例仍维持原标准(即:个人自负6%)。

  三、调整城镇(城乡)参保患者转市级(或县级)统筹区外住院个人自负比例

  (一)经医疗保险经办机构审核同意转市级(或县级)统筹区外省内住院的个人先自负10%;转省外的个人先自负15%;均再按市内三级(县级统筹区按县内二级)医院的比例自负。

  (二)未经医疗保险经办机构审核同意,到市级(或县级)统筹区外省内住院的,经研究同意并核实后,先自负20%;到省外的,经研究同意并核实后,先自负25%;均再按市内三级(县级统筹区按县内二级)定点医院的比例自负。

  四、调整城镇职工基本医疗保险统筹基金和大病医疗互助费最高支付限额

  (一)基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的8万元调整为10万元。

  (二)大病医疗互助费最高支付限额由原来的20万元调整为30万元(即一个医保结算年度内大病医疗互助费累计实际最高支付限额为20万元)。

  五、调整城镇职工大病互助费缴费标准

  大病医疗互助费的缴费标准随着经济发展和医疗费用变化需要相应调整。即:2015年由原来每人每年100元调整为每人每年200元。

  六、本通知自2015年4月1日(待遇支付以出院日期为准)起执行,原有政策规定与本通知相抵触的,以本通知为准。

 

 

     郴州市人力资源和社会保障局       郴 州 市 财 政 局

 

                        2015年2月15日

 

 

 

城乡居民(新农合)大病保险政策解答

 

一、城乡居民大病保险的保障范围?

凡参加城镇(城乡)居民、新农合基本医疗保险的城、乡居民年度内因病治疗,单次或累计合规自付部分超过起付线的合规医疗费用。

二、城乡居民大病保险怎么补偿?

1、城镇居民合规自付医疗费超过20016元部分(苏仙、北湖二区城乡居民为11535元),由“城乡居民大病保险”给予分段按比例补偿,具体为:

   城镇居民20016元(城乡11535元)-30000元(含)部分补偿50%;30000元以上至70000元(含)元部分补偿55%;70000元以上-150000元(含)部分补偿60%;150000元以上部分65%;每人最高补偿限额300000元。

2、参合农村居民合规自付医疗费超过7410部分,由“城乡居民大病保险”给予分段按比例补偿,具体为:

   7410元-10000元(含)部分补偿50%;10000元以上-30000元(含)部分补偿55%;30000元-70000元(含)部分补偿60%;70000元以上-150000元(含)部分补偿65%;150000元以上部分补偿70%;每人最高补偿限额为300000元。

三、在哪里办理城乡居民大病保险补偿手续?

1、当地人社和新农合定点医院的结算窗口。

2、当地人社和新农合的便民窗口。

3、中国人寿保险股份有限公司当地客服柜面。

异地就医的只能按第2种方式。

四、办理城乡居民大病保险补偿需要哪些手续?

所需手续与社保(新农合)完全一致,在此基础上另需提交社保(新农合)补偿明细清单即可。

五、哪些费用不属于大病保险补偿范围?

1、门诊、急诊费用;

2、有责任方意外伤害的医疗费用;

3、超过《湖南省城镇职工基本医疗保险的目录管辖范围》和《郴州市新型农村合作医疗大病保险定点医疗机构住院赔付项目范围(含药品目录、诊疗项目目录)》及新农合医保确定的22种重大疾病药品报销范围外的医疗费用。

六、什么是合规的医疗费用?

合规医疗费用是指参保人实际发生的、合理的且符合《郴州市新型农村合作医疗大病保险定点医疗机构住院赔付项目范围(含药品目录、诊疗项目目录)》或湖南省城镇职工基本医疗保险“三个”目录管理定点医疗机构住院报销项目范围(含药品目录、诊疗项目目录)规定的医疗费用。

七、郴州市城乡居民大病保险由哪家保险公司承保?

中国人寿保险股份有限公司郴州分公司

 

湘南学院附属医院医保科宣

 

 

 

郴州市城乡居民大病保险补偿结算服务流程

第一部分  定点医疗机构、社保/新农合服务窗口结算服务流程

一、适用范围

参保/参合人员在市县定点联网医院进行出院结算时或在社保/新农合服务窗口申请基本医疗补偿时,可以一并完成大病医疗保险补偿结算。

二、办理流程

1、  医院服务窗口结算

客户无需另行提供资料,只需向医疗机构服务窗口提出“大病保险补偿”申请即可,系统自动对接完成补偿结算。

2、  社保/新农合服务窗口结算

1)  客户凭相关资料首先向社保/新农合服务窗口提交基本医疗保险补偿申请;

2)  客户持相同资料及基本医疗保险补偿结算清单,向大病保险服务窗口申请大病保险补偿;

3)  大病保险服务窗口受理补偿申请后需经过资料审核与系统计算,将补偿款以转账形式支付给客户。

三、所需资料

1、  社保/新农合报销凭证、结算单;2、申请人身份证明;3、医疗费用发票(复印件);4、诊断证明/出院小结或病历首页(复印件)、费用清单(复印件);5、申请人银行存折(卡)复印件;6、如委托他人申请除上述资料外还需要提供代办人身份证原件.

第二部分  异地诊疗大病保险结算服务流程

一、适用范围

对于社保/新农合批准同意异地就诊的治疗终结后,参保/参合人员先行支付医疗费用后再持相关的资料到参保地社保/新农合代办机构办理大病保险补偿手续。

二、办理流程

与第一部分相同

三、所需资料

    与第一部分相同

第三部分  年度多次诊疗累计达到大病保险补偿标准的结算服务流程

一、适用范围

参保/参合人员在保险期限内,多次住院累计达到大病补偿范围的,我司将按照大病 

保险补偿计算标准进行给付。

二、办理流程

1、  客户持相关资料,向中国人寿当地机构或社保/新农合的大病保险服务窗口申请大病保险补偿;

2、  大病保险服务窗口受理补偿申请后,经过资料审核与系统计算,将补偿款通过转账形式支付给客户。

三、所需资料

1、  社保/新农合多次报销凭证、结算单;2、申请人身份证明;3、历次诊疗费用发票(复印件);4、历次诊断证明/出院小结或病历首页(复印件);5、申请人银行存折(卡)复印件;6、如委托他人申请,除上述资料外还需提供代办人身份证原件。

 

 

湘南学院附属医院医保科宣

 

 

 

郴州市城镇职工医保住院结算指南

一、       在郴州市定点医院就医住院如何办理手续?

符合住院条件患者,由门诊专科医师开具住院证,并持本人《医疗保险手册》和医疗保险卡到定点医院住院收费处办理手续。证件资料不全的,住院三天内补齐后补办住院手续(并预交住院费30%左右的抵押金)。每日详细清单(含自付费用)经患者或家属1付部分的医疗费用后即可办理出院结算手续。

二、       参保人员发生意外伤害如何办理医保审批和住院手续?

属于医保范围住院治疗的,先按非医保病人办理入院手续,再由主管医生填写《郴州市城镇职工医保意外伤害审批表》一式两份,并携带相关病例资料(门诊急诊病历、入院记录等)到住院医院医保科初审,并到所在单位或居住社区盖章,于入院三日内带以上资料到市医保处城职科办理复审手续(复审时间为十个工作日),再由患者或家属持《审批表》和医保卡到医院住院收费处补办住院手续。

参保人因年迈行动不便、疾病(如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等)和因不可预料因素导致的无第三方责任的意外伤害属于医保范围内。因工伤(含为他人工作期间受伤)、自残、自杀、他杀、打架斗殴、违法犯罪、酗酒、吸毒、交通、医疗原因等有第三方责任等原因造成的意外伤害均不属于医保范围。

三、        住院费用报销如何计算?现行的住院起付线,报销比例及封顶线是多少

    1.住院费用报销按如下公式计算:

报销金额=(住院总费用-政策自付费用-起付线)*分段报销比例。转市级(或县级)统筹区外住院的先按相应的自付比例自付的基础上,再按该公式计算。

   参保患者转市级(或县级)统筹区外住院个人自付比例如下:

    (1)经医疗保险经办机构审核同意转市级(或县级)统筹区外省内住院的个人先自付10%;转省外的个人先自付15%;均再按市内三级(县级统筹区按县内二级)医院的比例自付。

(2)未经医疗保险经办机构审核同意,到市级(或县级)统筹区外省内住院的,经研究同意并核实后,先自付20%;到省外的,经研究同意并核实后,先自付25%;均再按市内三级(县级统筹区按县内二级)定点医院的比例自付。

2.起付线(也称门槛费):患者住院医疗费用发生达到一定额度时统筹基金开始支付部分医疗费用的起点标准。

   在一个医保结算年度内各级定点医院起付线标准如下:

医院级别

三级

二级

一级

第一次

1600

800

500

第二次

800

500

400

       

分段报销自付比例:

基本医疗保险住院费用起付标准以上支付分段

一级医院

二级医院

三级医院

在职

退休

在职

退休

在职

退休

0-10万元

7%

4%

10%

6%

15%

10%

10万-30万

6%

6%

6%

6%

6%

6%

注:10万以内为基本医疗保险统筹基金支付范围,10-30万为大病医疗互助基金支付范围。

    3.政策自付项目和比例:

   包括特殊检查自付30%、特殊治疗自付20%和乙类药品的自费部分、目录外自付药品、超标准的床位费以及政策明确规定不予支付的医疗项目和需要增加自付比例或限额报销(人工器官和体内置放材料等)的医疗项目。

四、       如何办理转诊转治手续?

 1.转诊转治的条件:经检查和专家会诊不能明确病因的;诊疗受市内定点医院条件限制的;须转市外上级医院救治的危、急、重病人。

 2.审批程序:经本市第一、第三、第四人民医院,湘南学院附属医院,市精神病院(仅限精神病患者)、市二人民医院(仅限传染病患者)中的一家医院治疗后提出转诊转治意见,由医院医务科审批登记备案,用人单位同意后到市医疗保险处城职科办理审批手续(如病情危急等未办理的,在三个工作日补办)。

 3.转诊转治的规定与要求:只限于省内省级定点医院,即湘雅附一、附二、附三医院,湖南中医药大学附一、附二医院,湖南省人民医院,湖南省肿瘤医院等七家医院。因病情确需转省外医院诊疗的,必须持省级定点医院转诊意见,到市医疗保险处城职科办理审批手续。

五、异地安置人员就医有哪些规定?

    1.退休人员需回原籍或随子女居住一年以上的。

    2.在安置地就近选择2-3家当地的定点医疗机构(民办医院和乡镇医院除外)为就诊医院,并于每年4月1日-31日填写《异地安置人员自选医院情况表》报市医疗保险处业务综合科审批。

    3.只能在选择的定点医院治疗,入院三天内将住院情况电告单位和市医疗保险处城职科,并传真病情介绍或入院记录,同时附联系电话。

、因公出差和探亲旅游人员需异地住院有何规定?

    1.因突发疾病需要救治的,按就近原则抢救。

    2.三天内通过所在单位与市医疗保险处城职科联系并登记(传真详细病情介绍或者入院记录到市医疗保险处城职科,并来电话确认),病情稳定后及时转回我市定点医疗机构治疗。

七、转诊转治、异地就医、因公出差和探亲旅游的住院医疗费用如何报销

在省内异地联网结算定点医院住院,出院时直接在就医的医院报销,个人只需要缴纳自付部分。如在没有实行异地联网结算的医院住院(包括省外的),在出院后30日内携带入出院记录、病历首页、手术记录等复印件、转院证明或住院患者身份核对证明(患者身份证复印件或医保手册复印件需医院盖章)、医疗小结原件、出院诊断书、原始发票、费用汇总清单、身份证、银行卡、医保手册到市医保处城职科报账(医院提供的资料须加盖公章)。集中受理报账时间为每周一至周四(节假日除外)。

八、目前异地联网结算的定点医院有哪些?

1.市内定点医院:湘南学院附属医院、郴州市所属的各县市人民医院、中医院及县市的厂矿职工医院。

2.省内定点医院:湘雅附一、附二、附三医院,湖南中医药大学附一、附二医院,湖南省人民医院,湖南省肿瘤医院,长沙市第一人民医院,长沙市中心医院,湖南省脑科医院。

九、灵活就业人员未参加生育保险发生住院分娩医疗费用如何报销?

符合计划生育政策的,可享受生育医疗补助,一次定额补助住院费用1500元。但不能享受生育津贴。

十、哪些情形发生的医疗费用不列入疾病医疗保险基金支付范围?

在市内定点医院住院不按规定办理住院登记的;未按规定办理转诊转院手续的;未填写《异地安置人员申报表》或未经审核批准在统筹地区外发生的医疗费用;异地安置人员在非选择的就诊医院住院,或虽在选择的就诊医院住院,但未及时传真住院资料备案的;非国家公立医疗机构和非定点医疗机构住院的以及外购药品费用;在境外(含港、澳、台地区)发生的医疗费用;因缴费、违规等原因停保期间发生的医疗费用;违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、工伤、职业病、生育等发生的医疗费用;出院后超过30天未申报的转诊转治、异地就医、因公出差和探亲旅游的。

湘南学院附属医院医保科宣

 

 

 

工伤保险医疗服务指南

 

一、   如何办理首次工伤医疗就医?

1、参保单位的工伤职工首次到协议医疗机构住院治疗时 ,应当向协议医疗机构提供:

(1)工伤职工身份证

(2) 《工伤事故登记表》

2、在社会保险行政部门认定工伤之前发生的医疗费用,由参保单位或工伤职工垫付。认定为工伤后,参保单位持相关资料到当地经办机构审核报销;仍在协议医疗机构继续接受治疗的,其住院医疗费可由当地经办机构与协议医疗机构直接结算。参保单位只负责支付自付部分。紧急情况下可就近在事故发生地附近的医院急诊。

二、    如何办理转诊转治手续?

1、转诊转治的条件:工伤职工患者确因病情危重,且经首次接诊医院会诊认为需转上级医疗机构或市内非协议医院的经省(市)工伤保险经办机构审核后方可办理转诊手续。

2、审批程序:符合市内转诊条件的工伤职工,原则上由用人单位填写《工伤医疗转诊转治审批表》,经主诊医生、科主任签署意见,经由经治医疗机构医保办审核盖章,在3个工作日内报告当地经办机构并经市经办机构审核后,方可转诊。

3、转诊转治的规定与要求:

⑴、符合伤情需要

⑵、逐级转诊原则

⑶、未经审批产生的医疗费用基金不予支付

三、    如何办理旧伤复发、后续治疗就医?

1、旧伤复发、后续治疗的条件:原工伤部位伤情复发经指定医疗机构或劳动能力鉴定委员会鉴定确认需要治疗的。

2、旧伤复发治疗程序:填写《工伤职工旧伤复发、后续治疗申请表》,到协议医疗机构由专家评估病情后给予相应的诊疗方案,报省(市)工伤保险经办机构审核。如伤情危急,可先行救治,参保单位应在3个工作日内补办住院审批手续。未经审批备案发生的医疗费用,由参保单位或工伤职工负担。

四、如何报销医疗费用?

在协议医院挂账治疗的,由工伤经办机构与协议医院结算。后台报账的由用人单位经办人报送资料到参保经办机构报销,报账资料含:工伤职工身份证复印件,住院病历复印件、发票、对应处方和检查报告单、手术记录及器械合格证复印件、费用明细清单(盖医院收费章)等。

五、如何申报工伤康复?

办理流程:

1、由工伤保险协议医疗机构提出工伤康复建议。

2、用人单位填写《工伤康复申请表》。

3、协议康复机构进行康复价值评估并出具书面康复意见。

4、经工伤保险经办机构审批,到工伤保险协议康复机构康复

六、如何申报辅助器具配置?

办理流程:

1、由工伤保险协议医疗机构出具书面辅助器配置建议。

2、用人单位填写《辅助器具配置申请表》。

3、经工伤保险经办机构确认审批。

4、到协议配置机构进行挂账配置。

 

湘南学院附属医院医保科宣

 

郴州市城乡居民基本医疗保险政策解答

 

一、什么是城乡居民基本医疗保险

    我市实行的城乡居民基本医疗保险,是将原市辖区的城镇居民医疗保险和北湖、苏仙区新农合整合为一体化的城乡居民基本医疗保险制度,简称城乡居民医疗保险。

是由政府组织、支持,居民自愿参加,个人、集体和政策多方筹资,提供普通门诊医疗、住院医疗和大病医疗保障,按照缴费义务和享受待遇相统一,覆盖城乡的医疗保险制度。

 

二、哪些人可以参加城乡居民医疗保险

1、户籍在北湖区、苏仙区的农村居民;

2、户籍在北湖区、苏仙区的城镇居民;

3、城区的在校大学生

 

三、2015年的个人缴费标准是多少?

1、城乡(城镇)居民按90元/人的标准缴费

2、中途参保的复转军人、新生儿及民政部门安置的本市“三无”救助对象,按2015年个人缴费标准与财政补助金额之和为基数,一次性全额缴费。

 

四、如何办理参保手续?

1、农村居民以家庭为单位参保,在村组办理;

2、城镇居民以家庭为单位参保,到户口所在地的社区办理;

3、在校大学生以学校为单位参保;

4、原已经参保的人员以续保模式办理参保手续,新参保人员以新增参保模式办理参保手续。

5、居民参保时,需提供户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩色照片一张、市工商银行可代扣的有效账户(存折账号或卡号均可)。

 

五、如何办理居民社会保障卡?

1、参保居民个人信息的采集。

参保居民在办理居民医疗保险参保手续时,配合乡镇或街道、社区工作人员进行个人信息的采集,如实填写姓名、性别、民族、乡镇或街道、社区、联系电话、通讯地址等详细信息,并核对无误后在《社会保障卡个人信息确认表》上签名。

2、参保居民个人信息的确定。

乡镇或街道、社区工作人员核对参保居民的个人信息无误后,在《社会保障卡个人信息确认表》上审核签名。

3社会保障卡的发放。

是人社局信息中心对上报的参保居民社会保障卡个人信息进行审核,完成后及时发放居民社会保障卡。

 

六、缴费时间有何规定?

1、2015年参保缴费时间从2014年9月1日开始,至2014年11月30日结束,逾期不再办理2015年参保缴费手续。

2、2015年1月1日至2015年12月31日期间的复转军人、新出生婴儿(父母均已参加基本医疗保险,出生60天内办理了户籍手续)以及民政部门安置的本市“三无”救助对象,可以在户口所属的区城乡居民医疗医保经办机构办理中途参保手续。

 

七、缴费方式如何规定?

1、农村居民在村组缴纳现金。

2、城区内居民按银企互联模式委托银行代扣缴费。

3、在校大学生在学校以班级为单位现金缴费。

 

八、城乡居民如何办理停保、异动手续?

1、参保居民因疾病等原因死亡的,应及时办理永久停保手续。

2、参保居民因工作异动、外出就学、参军入伍等情况、应及时办理异动手续

3、停保异动手续,由参保居民或家属携带相关证明(医保手册、社会保障卡、身份证、户口本)等资料到户口所属的区城乡居民医保经办机构办理

 

九、城乡居民办理缴费参保后,可以享受哪些医疗待遇?

1、基本医疗保险

(1)居民在定点的乡镇或社区卫生医疗机构、村卫生室发生的普通门诊医疗费用;

(2)符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用;

(3)经审批同意的意外伤害住院医疗费用;

(4)经审批同意的特殊病种门诊医疗或家庭病床医疗费用。

(5)统筹基金的最高支付限额:2015年城乡居民基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为10万元。

2、大病再保险

(1)保障范围:大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城乡居民基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用(含住院医疗、家庭病床医疗)给予保障。

合规医疗费用是指参保人实际发生的、合理的且符合湖南省城镇职工基本医疗保险“三个”目录管理规定的医疗费用。

(2)城乡居民大病保险起付线:参保城乡居民个人年度累计负担的合规医疗费用超上一年度农村居民人均纯收入(以苏仙区为标准,2013年为11535元)

(3)城乡居民大病患者大病保险比例按超过起付线的合规医疗费用分段制定支付比例:

   起付线-30000元(含)支付50%

30000元以上-70000元(含)支付55%

70000元以上-150000元(含)支付60%

150000元以上-300000元(含)支付65%

(4)大病保险封顶线:个人最高额度为300000元

 

十、城乡居民基本医疗保险报账支付政策的主要依据?

城乡居民医保的用药、诊疗项目范围和支付标准执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《郴州市城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行规定》和《郴州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行规定》

 

十一、怎样办理住院医疗手续?

1、参保居民经门诊就医后,符合住院条件者,由门诊医师开具住院证。

2、参保居民持住院证、《医疗保险诊疗手册》、本人社会保障卡及身份证到定点医疗医院住院收费处办理。

3、住院收费处查验有关证卡后,要求患者预交部分费用(约总住院费的30%-50%左右),通知住院科室办理医保住院手续。

4、病人住院期间的费用实行每日详细清单(含自付费用)签名制,未经参保患者(或家属)签名认可的医疗费用可以拒付,定点医疗也不得收取。

5、参保患者出院时,医院医保科按照城乡居民的有关规定进行结算,参保患者缴纳个人自付部分的医疗费用后即可办理医保出院手续。

 

十二、怎么办理转诊转治手续?

1、转诊转治的条件:①经检查和会诊不能明确病因的;②病情需要作特殊检查、治疗,但受市内医疗条件所限的;③必须转外救治的危、急、重病人。

2、转诊、转治的审批程序:因病情确需转诊、转治者,经定点医院会诊后提出转诊转治具体意见,如实填写《郴州市辖区城乡居民基本医疗保险转诊转治审批表》,然后携带会诊资料、审批表及《医疗保险诊疗手册》到市医疗保险处办理审批手续。

3、转诊、转治的规定与要求:①转诊、转治的医院范围:原则上只限中南大学附属湘雅一医院、附属二医院、附属三医院、湖南省肿瘤医院、湖南省人民医院、湖南省儿童医院、广东省广州医学院附属肿瘤医院,并选择上述其中一家医院。因病情确需转省外医院诊治的,必须持省级定点医院转诊、转治证明,到市医保处办理手续后方可转诊、转治。②转诊、转治所有医疗费先由个人垫付,出院后凭出院疾病诊断书(盖章)、住院费用明细总清单(盖章,不收每日清单)、住院费用发票(盖章)、病历资料(病历首页、入出院记录、手术记录)、审批表、《医疗保险诊疗手册》、经办人身份证明到市医保处办理审核报销手续。

 

十三、参保居民外地就医有哪些规定?

   参保居民外出务工、旅游、探亲期间因突发疾病住院治疗或参保学生假期在原住地住院治疗的,须3天内向市医保处城乡居民医保科申请备案(传真电话0735-8889467)。申请时提供参保患者《医疗保险参保手册》、社会保障卡、身份证及住院医院病情介绍(加盖公章)。其医疗费报销手续与转诊、转治的患者相同。

 

十四、怎么办理特殊病种与家庭病床手续?

凡符合特殊病种门诊治疗与家庭病床管理办法所规定的相关疾病并达到认定标准的,可申请特殊门诊与家庭病床治疗。

1、申请程序:(1)参保居民到二级以上定点医疗机构医保科或市医疗保险处领取特殊病种门诊治疗或家庭病床治疗申请审批表。(2)到规定定点医疗机构准备有关材料:①填写好审批表;②临床医师书写病情摘要;③提供近期住院资料(病历首页、入院记录、出院记录、相关检查报告单)并加盖公章,若证据不充足的,初审定点医院应要求患者必要的检查(检查费自理);④提供相应的治疗方案(在药品目录内选择2-4种药品)及所需费用情况。(3)申请人将有关资料送市医疗保险处登记备审。

2、审批程序:①市医疗保险处组织医疗专家委员于1、4、7、10月25日(节假日顺延)集中审批;②专家委员会根据医疗保险有关规定,对照相应标准作出审定结论;③申请人于规定时间内到市医疗保险处领取审批结果。

3、报账程序:根据审批的时限,分别到市特殊病种门诊定点药店(医院)购药或到市医保处按规定核报医药费(只限少数经医保处批准的边远山区参保居民)。

 

十五、参保居民的普通门诊费用怎样报账?

参保居民在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及定点村卫生室发生的普通门诊费用在就诊医疗机构报账。

2015年报账标准:起付线10元,年度内纳入报账范围的门诊医疗费用限额600元,报账比例50%。

 

十六、住院医疗费用在哪里报账?

1、参保患者在市内协议定点医院住院的,出院时直接在就诊医院结算;

2、经审批同意在外地就医或转外就医的参保患者,先由自己垫付医疗费用,出院后带相关资料在市医保处城乡居民医保科服务窗口报账。

 

十七、怎样办理重大疾病医疗救治手续?

1、   重大疾病医疗救治纳入医疗救治范围的病种及报销标准参照《关于开展城乡居民基本医疗保险重大疾病医疗救治工作的通知》(郴人社发〔2012〕120号文件。

2、   医疗救治审批:患儿童先心病等纳入医疗救治范围疾病的参保居民,携社会保障卡、居民身份证(户口本)及居民医保手册复印件、县级及以上医院的诊断病历资料(含相关检查、住院病历复印资料和门诊病历)、《郴州市城乡居民参保儿童重大疾病救治审批表》或《郴州城乡居民重大疾病救治审批表》(以下简称《审批表》)到医疗保险经办机构和民政部门审批,符合救助条件并经审批同意后方可享受相应医疗救助待遇。

3、   就医结算:

①    入院登记:参保居民携社会保障卡、身份证(户口本)及居民医保手册复印件、住院证、《审批表》到定点医院的医保科办理医疗救治住院登记手续,并按规定交纳个人自付部分费用(全额报销的病种除外),临床科室按规定纳入相应病种的规范性管理。

②    出院结算:治疗终结后,医院按规定收取自付部分金额后办理出院结算手续(退出临床路径的除外),城乡居民医疗保险、城乡医疗救助报销部分由各救治定点医院垫付。

 

十八、参保人员发生哪些情况的医疗费用不列入城乡居民医疗保险基金支付范围?

1、应当由工伤保险基金支付的;

2、应当由第三人负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在境外就医的;

5、未经审批同意的外地就医、自行转外就医的住院医疗;

6、未按规定缴纳医疗保险费用的。

 

十九、意外伤害住院医疗费用支付范围,有何政策要求?

(一)参保人因年迈行动不便、疾病(如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等)和因不可预料因素导致的无第三方责任的意外伤害,其住院医疗费用经审批同意后可纳入基本医疗保险支付范围。

(二)参保人因工伤(含为他人工作期间受伤)、自残、自杀、他杀、打架斗殴、违法犯罪、酗酒、吸毒、交通、医疗原因、有第三方责任等原因造成伤害发生的医疗费用不得列入基本医疗保险报销范围。

 

二十、住院报销如何计算?2015年住院起付线、报销比例、封顶线是多少?

     报销金额=(住院总费用-起付线-政策自付费用)×对应医院报销比例

 

                2015年住院起付线和报销比例表

 

医院级别

起付线(元)

报销比例(%)

定点医院

乡镇卫生院

100

90

一级医院

200

75

二级医院

600

70

三级医院

800

55

非定点医院

不分级别

800

经审批同意,省内先自付10%,省外先自付15%后按55%比例报销

医保年度内住院报账封顶线是10万元。

 

二十一、怎样就医住院节省费用?

一般性疾病,先到低级别医院就医住院,病情需要时,再向上级医院转诊,能在市内定点医院治疗的疾病,不要到外地非定点医院治疗;住院期间,每天查看费用清单,看收费是否属实;尽量不使用自费诊疗项目、自费药品、自费服务设施,如确实需要使用,须患者家属签字同意,未签同意的,可以拒付。

 

二十二、城乡居民医疗保险经办机构的业务咨询电话。

湘南学院附属医院医保科:2371262或2244308;市医疗保险处城乡居民医疗管理科:8889467或8889631;北湖区城乡居民医疗保险中心:2337128;苏仙区城乡居民医疗保险中心:2880501.

 

                                    湘南学院附属医院医保科宣

                                

郴州市城镇职工生育保险服务指南

一、生育保险可享受的待遇

1、产筛、产前检查、生育医疗费;2、生育津贴;3、一次性生育补助金;4、计划生育节育医疗费。

 生育保险的相关业务由参保单位经办人办理,经办人负责提供完整的生育登记资料,准确的户名、开户银行和账号,如果账号有变动,要及时提供账号变更通知。

 

二、生育保险医疗费的确定

根据产妇的医学诊断确定生育医疗费的支付标准(二、三级医院部分常见生育医疗费标准如下):

         

项目

费用

项目

费用

阴道自然分娩、无并发症(含侧切)

1800

胎儿宫内窘迫治疗

600

阴道难产、无并发症

2000

羊水栓塞治疗

3600

阴道分娩、有合并症、并发症

2400

前置胎盘出血治疗

1200

阴道分娩,合并产后出血

3000

妊高症治疗

1200

剖宫产,无并发症

3000

上环

180

妊娠并发症、合并症剖宫产

3400

取环

150

剖宫产,并发产后出血

4200

早孕人流

800

妊娠期检查

410

新生儿筛查

50

产前筛查

140

输卵管结扎术

1000

 

 三、产假期间生育津贴的确定

生育法定产假98天,达到晚育(指生产时年满24周岁以上)、领取《独生子女父母光荣证》各增加30天,难产的增加15天,多胞胎生产的每多生育一个孩子,增加15天。计划内终止妊娠的:4个月以内享受15天津贴,4个月以上的享受42天津贴。

 

四、一次性生育补助金的确定

1、男职工符合规定:婚内、有计划、配偶(无工作单位)生育第一胎(不含终止妊娠),在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》的,可享受一次性生育补助金。标准为统筹地区上年度人均生育医疗费用的50%,现标准为1500元。男职工失业后未继续缴纳生育保险费,其配偶生育不享受生育保险补助待遇。

2、参保单位女职工失业后在领取失业救济金期间生育的,可享受一次性生育补助金。现标准为3000元。

 

五、计划生育待遇

在职参保职工可享受计划生育上环、取环、人流、结扎等待遇。

有计划生育手术需求的在职参保职工,首先向单位计生部门报告,开具计生证明,再携带单位计生证明、医保手册、医保IC卡到北湖计生站就医,按标准直接结算。

绝经前的在职女职工应在办理退休前半年办理取环手续,一旦退休不缴费也不再享受生育保险计生手术医疗待遇了。

 

 

六、生育保险办理业务指南

1、  办理相关手续时间

每周星期一《孕产妇保健手册》、产前筛查卡的发放

每月10-20日津、补贴审核

每月21-28日 医疗费结算、汇总、支付

每月30日 统计、整理、归档

 

2、  生育资格审查及登记

参保单位在职女职工确诊怀孕14周后,由单位经办人员带齐所需提供的资料于每周一到参保的生育保险经办机构进行生育登记,确认其享受生育保险待遇资格,选定生育保险的协议定点医院,领取《孕产妇保健手册》、《产前筛查卡》,按标准到生育保险定点医院进行产前检查和医疗费用结算。

 

3、领取《孕产妇保健手册》需提供的资料

   《生育证》、医保手册、孕妇单人1寸相片2张、确定生育保险定点医院、孕妇联系电话、孕妇已怀孕证明(如B超单、病历本等)

 

4、生育津贴报账需提供的资料

《生育证》、《结婚证》、夫妇双方身份证、《出生证》、《独生子女父母光荣证》住院总发票(以上资料需提供原件及复印件)、科诊断书原件、单位提供工资证明(女职工需复印)、内部往来结算收据、男职工配偶确无工作其所在村(居)民委员会证明(男职工需提供)。

参保职工产假期满(生育后5-8个月为生育津贴报账时间),由用人单位经办人填写《生育津贴(一次性生育补助金)申领表》(加盖公章),并携带以上资料与每月10-20日到生育保险科报账。

 

5、生育保险异地就诊享受待遇需提供的资料

异地生产的需办理异地就诊手续,报账需提供的资料基本同上,要求增加完整的异地就诊登记表、病案首页、医疗费用明细清单、剖宫产麻醉、手术记录单,要求加盖医院公章(红色)。由参保单位经办人员持上述相关资料到生育科办理审核和报账手续。

 

 

七、办理生育保险业务注意事项

1、生育报账需要提供科诊断书、相关医疗费用单据的原件。

2、剖宫产要有剖宫产指征,如无剖宫产指征,产妇及家属要求剖宫产,则只能按顺产报账。

3、产前筛查的最佳时间4-5个月,超过5个月则检查结果不准确,所以经办人在怀孕14周来办理产前筛查卡和《孕产妇保健手册》,怀孕超过5个月,不予办理产前筛查卡。

4、孕妇一旦确定定点医院,原则不予更改。

5、用人单位新增人员,从当月缴费的下月起算实际缴费月份(补交期间的缴费月份不视同实际缴费月份)连续缴费10个月后,方可享受生育保险待遇。

6、异地就诊必须按时填报异地就诊表,报账时需提供完整的资料。

7、单位参保女职工要在退休前办理计生取环手术。计生手术必须到有计划生育服务许可证、并且签订医疗服务协议的计生服务站做。

8、办理的《孕产妇保健手册》就是产妇就医结算的生育保险凭证,凭此手册与医院结算产前检查费和生育医疗费,生育医疗费不再到市医保处报账。

9、产前检查、产前筛查凭《孕产妇保健手册》、产前筛查卡结算,不需自己缴费。如医生建议做需自费的检查项目,由孕妇自己决定。

10、生育待遇报账必须在生育后第五个月至第八个月内报账。

11、生育后未办理《独生子女父母光荣证》的可以报销生育津贴,但不享受凭《独生子女父母光荣证》奖励的30天产假和生育津贴。

12、报销生育津贴时,如女职工在怀孕期间存在单位调动情况,应及时告知生育保险经办机构,否则,所造成的后果概由单位承担。

 

 

 

                                     湘南学院附属医院医保科宣

 

 

 

郴州市城镇职工(城乡居民)医保患者怎样申请

特殊病种门诊治疗或家庭病床治疗

(一)申请程序:

凡符合特殊病种门诊治疗与家庭病床管理办法所规定的相关疾病并达到认定标准的,可申请特殊门诊与家庭病床治疗。具体程序为:

1、参保人或其家属到郴州市医疗保险处或二级以上定点医疗机构医保科领取特殊病种门诊治疗或家庭病床治疗申请审批表。

2、到规定定点医疗机构准备有关资料:⑴填写好申请审批表;(2)临床医师书写病情摘要;(3)提供近期住院资料(病历首页、入院记录、出院记录、相关检查报告单)并加盖公章,若证据不足的,初审定点医院应要求患者作必要的检查(检查费用自理);(4)提供相应的治疗方案(在药品目录内选择2-4种药品)及所需费用情况。

3、申请人将有关资料送市医疗保险处登记备审。

(二)审批程序:

1、市医疗保险处组织医疗专家委员于1、4、7、10月的25日(节假日顺延)集中审批;

2、专家委员会根据医疗保险有关规定,对照相应标准作出审定结论;

3、申请人于规定时间内到市医疗保险处领取审批结果。

(三)报账程序:

   根据审批的时限,分别到市特殊病种门诊医疗定点药店(医院)购药(治疗)或到市医保处按规定核报医药费(只限少数经医保处批准的边远山区参保居民)。

(四)哪些疾病可以申请特殊病种的门诊治疗?

    以下疾病达到相应疾病认定标准的,其中1-20种可申请城镇居民医保特殊病种门诊治疗,除13、17外均可申请城镇职工医保特殊病种门诊治疗。

1.恶性肿瘤;2.精神分裂症;3.高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一者);4.肺心病(出现右心衰竭者);5.风心病(心功能三级);6.哮喘;7.糖尿病(合并感染或者有心、肾、眼、神经并发症之一者);8.系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);9.浸润性肺结核;10.原发性血小板减少性紫癜;11.肝硬化;12.肾病综合症;13.脑血管意外(脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑栓塞)后遗症;14.帕金森氏综合症;15.血栓闭塞性脉管炎;16.重症肌无力;17.甲亢(甲亢性心脏病心功能Ⅲ级以上);18.冠心病合并心肌梗塞、心衰;19.癫痫;20.血友病;21.类风湿性关节炎(活动期);;22.慢性再生障碍性贫血;23.慢性活动性肝炎;24.柯兴氏综合症;25.尿毒症的透析治疗;26.多发性骨髓瘤;27.多发性硬化;28.肝豆状核变;29.系统性硬皮病;30.中枢神经系统脱髓鞘疾病;31.垂体瘤;32.克隆病;33.慢性心力衰竭;34.痴呆;35.泛发性银屑病。

(五)哪些疾病可申请家庭病床治疗?

城职医保:1.脑中风丧失全部或部分自理能力,病情符合住院条件者;2.恶性肿瘤晚期行动困难者;3.严重慢性心肺疾患达到住院条件,更适合家庭治疗者;4.晚期癌症恶病质病人;5.持续性植物状态(植物人)。

城居医保:1.肾功能衰竭透析治疗;2.器官移植术后的排斥治疗;3.慢性再生障碍性贫血;4.脑部疾病全瘫(脑性瘫痪)。

 

 

湘南学院附属医院医保科宣

 

新型农村合作医疗住院费用报销指南

 

一、新型农村合作医疗参保年度:每年的1月1日至12月31日。

二、参合患者申请住院费用补偿需提供哪些资料?

1.住院患者身份证、户口簿及出生医学证明(未成年人);

2.新农合医疗证;

3.住院结账发票;

4.出科诊断书;

5.住院治疗费用总清单;

6.新农合缴费收据及代办人身份证;

7.住院科室实名查验单。

三、住院费用补偿金额的计算方法:

补偿金额=(住院总费用-完全自付费用-起付线)×政策补偿比例

四、如何申报大病救治?

    凡符合大病救治病种的参合患者,可持诊断书或检查、检验报告到参保地农合办申请大病救治,经参保地农合办批准,医院医保科审核后,即可办理新农合大病救治的住院及补偿手续。

五、大病救治范围及病种

    按照湖南省湘卫合医发[2011]3号《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》,确定以下疾病为重大疾病:

农村儿童先心病、白血病救治的对象为14周岁以下、符合规定救治病种要求、具备治疗指征的参合儿童。农村儿童先心病救治在原有先天性室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭3个病种的基础上,增加先天性肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位等4个病种,在原有外科手术治疗的基础上,增加适宜病种的介入治疗手段。农村儿童白血病救治暂定急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病两个病种,实施临床路径全程规范化治疗及造血干细胞移植治疗。

将农村参合居民患乳腺癌、宫颈癌、肺癌、直肠癌、结肠癌、食道癌、胃癌、血友病、慢性粒细胞白血病、(急性心肌梗塞、脑梗塞的手术治疗)、终末期肾病、耐药结核病、重型精神病等大病的住院、门诊费用以及1-6岁农村参合聋残儿童实施人工耳蜗植入抢救性治疗的住院手术治疗费用及人工耳蜗材料费用纳入新农合大病救治保障范围。

注:各县市新农合大病救治实施标准不一,以当地政策为准。

湘南学院附属医院医保科宣

 

 

 

郴州市基本医疗保险省内异地就医(转诊转治)

住院结算须知

一、什么是省内异地就医:是指参加基本医疗保险人员在参保地以外的省内其他地区定点医院住院就医的行为。

二、省内异地就医联网即时结算的启动时间:

    城镇职工基本医疗保险从2012年4月1日零时起实施。城乡居民基本医疗保险异地就医联网即时结算启动时间另行通知。

 三、异地就医的申办和结算流程:

1、因病情需要转外地医院住院医疗的,参保患者先向参保地医疗保险中心(站)提出申请,并填写《城镇职工基本医疗转诊转治审批表》。

2、异地安置和异地工作人员需异地住院医疗时,应及时打电话向参保地医疗保险中心(站)申报备案。

3、出差、探亲、旅游人员在省内异地因急病需住院医疗的,直接打电话向参保地医疗保险中心(站)提出异地住院申请,并把收治医院出具的病情介绍资料传真到参保地医疗保险中心(站)。

4、参保地医疗保险中心(站)接到以上情况的转院或住院申请,经审核同意后,在大医保信息系统中完成审批业务。

5、参保病人持身份证医保IC卡,到异地定点医院的医保部门或住院前台办理好医保住院手续,即可享受医保住院医疗。

6、住院终结时,异地收治医院按照参保地医疗保险政策结算,参保病人只需支付本次住院医疗费的个人自负部分即可。

湘南学院附属医院医保科宣

 

温 馨 提 示

 

尊敬的医保(农合)病友:

欢迎您来我院就诊,我院将竭诚为您提供优质、高效、和谐的医保就医环境,为切实维护您的合法医保权益,我院为您开通医保投诉电话,如您在我院就诊期间认为医保权益受损,请您拨打以下投诉电话。

医院医保科:0735-2291603     0735-2371262

市医保处城职医保管理科:0735-2267339

市医保处城居医保管理科:0735-8889631

市卫生局新农合管理科:0735-2223176

我们将本着实事求是的原则,认真受理您的投诉,切实维护您的合法权益,给您一个满意的答复。

湘南学院附属医院

 

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